尊敬的家长：

根据武汉市人力资源和社会保障局工作要求，在校学生将在学校办理2015年学生基本医疗保险参保、缴纳保费，为了使参保学生即时获得社会医疗保险保障，请您于2014年12月1日前：

1：提供新参保学生正确姓名和身份证号；（以前从未参保）

2：已参保但以前非本校学生，请到原参保地停保后，提供正确姓名和身份证号，办理登记；

3：缴纳2015年保费（60元）；

逾期未提供学生信息、未缴纳保费、未按时停保而导致学生未能参保且不能享受医疗保障的任何责任、损失将由监护人（家长）自行承担。

                                    华农附校

2014年11月21日

回   执   单

     声明：本人已收到学校下发的《华农附校学生医疗保险告家长书》，并已阅读、理解告知内容。类1：同意按所述要求向学校提供参保信息、并缴纳2015年医疗保险费60元。类2：将按学校时限即2014年12月1日前到原学校（社区）停保，因逾期未办而导致的任何损失、责任由本人自行承担。

参保学生信息：（以户籍信息正确填写）      学生姓名：                  

身份证号：

不参保、不缴费、已参与其他医疗保障、本年不在学校参保学生填写：

家长（监护人）签字：                        年   月  日